本案系一起因保险公司以投保人未如实告知为由解除合同并拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付8.13万。2023年6月，杨某（化名）通过互联网投保终身重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间终身，缴费期30年，轻症疾病保险金为基本保险金额的30%。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：(2026)闽0205民初130号）
事件经过
重疾险中，保险合同成立超过两年后，保险公司以投保人未如实告知为由解除合同并拒赔的，若解除权已超过《保险法》第十六条第三款规定的两年不可抗辩期间，法院通常认定保险公司不得解除合同，应当承担赔付责任。
本案系一起因保险公司以投保人未如实告知为由解除合同并拒赔引发的保险合同纠纷，法院最终判决保险公司赔付8.13万。2023年6月，杨某通过互联网投保终身重大疾病保险，基本保险金额30万元，保险期间终身，缴费期30年，轻症疾病保险金为基本保险金额的30%。等待期后，2025年4月，杨某在四川某三甲医院经细胞病理检查确诊甲状腺乳头状癌（TBSRTC 6类，属TNM分期I期甲状腺癌），向保险公司申请轻症疾病保险金理赔。保险公司调取既往病历后主张，杨某2020年体检已查出双侧甲状腺结节、2024年门诊诊断甲状腺结节，投保时未如实告知，于2025年7月发出解除通知书，以“投保时未履行如实告知义务”为由解除合同，仅退还保费8,700元并拒赔。
争议焦点
保险公司主张三点理由：第一，健康告知已明确询问“目前或曾经是否患有甲状腺结节”，杨某选择“否”并确认无问题，而其2020年体检、2024年门诊均显示甲状腺结节，构成未履行如实告知义务。第二，杨某曾在申请书中自认“投保时未按要求如实告知”并接受解约拒赔结论，具有主观故意。第三，条款约定“恶性肿瘤——轻度”需“经组织病理学检查结果明确诊断”，杨某仅提交细胞病理报告，诊断未明确TNM分期，不符合轻症理赔条件。
保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。
律师解读
何帆律师团队在案件审理过程中提出，本案的核心在于两年不可抗辩期、格式条款效力和举证责任。
案涉保险合同于2023年6月成立，保险公司迟至2025年7月才发出解除通知，早已超过二年除斥期间。根据《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。哪怕如实告知存在争议，时间之门一旦关闭，保险公司便再无权解约拒赔，解除通知自始无效。
保险条款将“组织病理学检查”设为唯一确诊方式，实质是排除被保险人依医学发展规律选择检查方式的权利，并以投保时的医疗水平限定终身保障期间的确诊手段，明显加重被保险人责任。根据《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，加重投保人、被保险人责任的条款无效。具体诊疗方式应由医院及医生依病情确定，不应受保险条款的不当限制。
保险公司未能举证证明杨某确诊的乳头状癌（TBSRTC 6类）不属于合同约定的TNM I期甲状腺癌，依法应承担举证不能的不利后果。细胞病理学检查是临床确诊甲状腺癌的通行方法之一，保险公司以检查方式差异否定确诊结论，缺乏医学依据。
法院裁判
经福建省厦门市海沧区人民法院审理，本案的核心争议在于两年不可抗辩期、格式条款效力和举证责任。
福建省厦门市海沧区人民法院经审理认为，第一，案涉保险合同于2023年6月成立，保险公司迟至2025年7月才发出解除通知，早已超过二年除斥期间。根据《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。哪怕如实告知存在争议，时间之门一旦关闭，保险公司便再无权解约拒赔，解除通知自始无效。
第二，保险条款将“组织病理学检查”设为唯一确诊方式，实质是排除被保险人依医学发展规律选择检查方式的权利，并以投保时的医疗水平限定终身保障期间的确诊手段，明显加重被保险人责任。根据《保险法》第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中，加重投保人、被保险人责任的条款无效。具体诊疗方式应由医院及医生依病情确定，不应受保险条款的不当限制。
第三，保险公司未能举证证明杨某确诊的乳头状癌（TBSRTC 6类）不属于合同约定的TNM I期甲状腺癌，依法应承担举证不能的不利后果。细胞病理学检查是临床确诊甲状腺癌的通行方法之一，保险公司以检查方式差异否定确诊结论，缺乏医学依据。
案件案号：（2026）闽0205民初130号。
法院依据《保险合同解除通知书》无效、《保险法》第十九条规定、《保险法》第十六条第三款规定的两年不可抗辩期间等法律规定作出上述裁判。
法理分析
厘鼎律师事务所何帆律师同时提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不得与通行医学诊断标准相冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。
该案涉及以下关键法律问题：
保险合同超过两年后保险公司还能解约吗？
不能。《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。这是保险法中的两年不可抗辩规则，即便投保人确实存在未如实告知的情形，只要合同成立超过两年，保险公司的合同解除权即依法消灭。
保险条款限定确诊方式有效吗？
取决于该条款是否加重了被保险人责任。如果保险条款将特定检查方式（如组织病理学检查）设为唯一确诊手段，排除了被保险人依医学发展规律选择检查方式的权利，根据《保险法》第十九条规定，加重投保人、被保险人责任的格式条款无效。具体诊疗方式应由医院及医生依病情确定，不应受保险条款的不当限制。
甲状腺乳头状癌属于轻症还是重疾？
取决于保险条款的约定和TNM分期。2021年重疾新规实施后，TNM分期I期的甲状腺癌通常被归入轻度疾病（轻症），而非重大疾病。但具体归类应以保险条款的约定为准。如果保险条款将I期甲状腺癌列为轻症赔付范围，且被保险人的确诊结论符合该标准，保险公司应当按照轻症保险金比例赔付。
特别提示
何帆律师提醒，重大疾病保险纠纷中，投保人应注意保留完整的诊疗记录和投保流程证据，以便在理赔争议中有效维权。
在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。
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